Vilkijos PSPC - Slaugos paslaugos

Paciento registravimas Eilės peržiūra Panaikinti prašymą

PACIENTO ASMENS INFORMACIJA

Vardas:

Pavardė:

Paciento gimimo data

Lytis:

Adresas:

Asmens sveikatos priežiūros įstaiga, prie kurios pacientas prisirašęs:

PASLAUGŲ POREIKIS

Slauga ir palaikomasis gydymas:

Siuntime nurodytas pagrindinis ligos kodas (TLK-10-AM):

Pageidaujama paguldymo į stacionarą data:

Patvirtinu, kad pageidaujamai datai yra gydytojo siuntimas:

Ar reikalinga pavėžėjimo paslauga?:

Paėmimo vietos adresas:

Pastaba:

KONTAKTINIAI DUOMENYS

Registruoja:

El. paštas:

Telefonas:

Vardas:

Pavardė:

El. paštas:

Telefonas:

Giminystės ryšys:

Vardas:

Pavardė:

El. paštas:

Telefonas:

Paciento arba artimųjų kontaktinė informacija:

Registruojančios įstaigos pavadinimas:

Registruojančiojo pareigos:

Registruoti

PACIENTO ASMENS INFORMACIJA

Paciento kodas:

Paciento gimimo data

Tikrinti prašymą

NAIKINTI PRAŠYMĄ

Paciento kodas:

Paciento gimimo data

Naikinti prašymą